Liberty Membership – Evidence Submission Survey

PERSONAL INFORMATION/RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Screen Name/Nom affiché *

Screen Name on Social Media/Nom affiché sur les médias sociaux

Name/Nom *

First

Last

Prénom/Nom de famille

Your Contact Email/Courrier électronique *

Phone/Téléphone *

Address/l'adresse *

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State / Province / Region

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Country

UNION/SYNDICAT

AT THE TIME THE POLICY WAS ENACTED/AU MOMENT DE L'ADOPTION DE LA POLITIQUE

Were you represented by a union?/Étiez-vous représenté par un syndicat? *

Union/Syndicat *

Classification/Classification *

Did you seek support from your union?/Avez-vous demandé l'appui de votre syndicat? *

Include Dates, Times, People & Emails. Incluez les dates, les heures, les personnes et les e-mails. *

Please tell us why you did not contact your union. Veuillez nous dire pourquoi vous n'avez pas communiqué avec votre syndicat. *

EMPLOYER/EMPLOYEUR

AT THE TIME THE POLICY WAS ENACTED/AU MOMENT DE L'ADOPTION DE LA POLITIQUE

Were you an employee of the Canadian Federal Government?/Were you an employee of the Canadian Federal Government?

Yes/Oui
No/Non
No, recently retired/quit / Non, récemment à la retraite/qui a démissionné

Department/Département *

What was your title?/Quel était votre titre? *

What was your employment status?/Quel était votre statut d'emploi? *

Specify Employment Status/Préciser le statut d'emploi *

How many years of service did you have?/Combien d'années de service avez-vous eues? *

Did you have a valid Hybrid/Tele Work Agreement?/Aviez-vous un contrat de travail hybride/télé-hybride valide? *

Yes/Oui
No/Non

When was the agreement valid until?/Quand l'accord était-il valide jusqu'à ce que? *

SITUATIONAL AWARENESS/CONNAISSANCE DE LA SITUATION

Have you been injected with any COVID Vaccinations?/Vous avez-vous reçu une injection de vaccins COVID? *

Yes/Oui
No/Non
Prefer not to disclose/préfèrent ne pas divulguer

Did you attest in the GC-VATS System?/Avez-vous attesté dans le système GC-VATS?

Yes/Oui
No/Non

If no, did you attest via a Paper Attestation?/Si non, avez-vous attesté au moyen d'une attestation papier?

Yes/Oui
No/Non

If Yes, did you edit the form at all?/Si oui, avez-vous modifié le formulaire?

Yes/Oui
No/Non

If yes, how?/Si oui, comment? *

If no, why not?/Si non, pourquoi pas? *

Request an accommodation?/Demander une mesure d'adaptation? *

Accommodation Comments/Commentaires sur les mesures d'adaptation

Did you file a grievance?/Avez-vous déposé un grief? *

Yes/Oui
No/Non

If yes, current status?/Si oui, l'état actuel? *

Did you Serve a Notice of Liability (NOL)?/Avez-vous servi un avis de responsabilité (NOL)? *

Yes/Oui
No/Non

If yes, current status?/Si oui, l'état actuel? *

If you took any additional actions against your employer, please explain which actions you took./Si vous avez pris des mesures supplémentaires contre votre employeur, veuillez expliquer les mesures que vous avez prises. *

Due to the implementation of the policy, did you request stress/sick/medical leave?/En raison de la mise en œuvre de la politique, avez-vous demandé un congé de stress/ de maladie/ de maladie?

Yes/Oui
No/Non

If yes, on what date?/Dans l'affirmative, à quelle date? *

Did you have enough banked sick leave to cover the 13 week disability elimination period?/Aviez-vous suffisamment de congés de maladie mis en banque pour couvrir la période d'élimination de l'invalidité de 13 semaines? *

Yes/Oui
No/Non

How many hours of your banked sick leave did you use?/Combien d'heures de votre congé de maladie mis en banque avez-vous utilisé?

Did you have to apply for EI Sick leave?/Avez-vous dû présenter une demande de congé de maladie de l'assurance-emploi? *

Yes, I was approved/Oui, j'ai été approuvé
Yes, I was denied/Oui, on m'a refusé
No/Non

How long did you have to go on sick EI?/Combien de temps avez-vous eu pour aller malade de l'assurance-emploi?

Did you choose early retirement?/Avez-vous choisi la retraite anticipée? *

Yes/Oui
No/Non

What date did you request retirement?/À quelle date avez-vous demandé la retraite? *

What date was it processed?/À quelle date a-t-il été traité? *

Did you apply another type of leave not mentioned, please explain if you were successful./Avez-vous appliqué un autre type de congé non mentionné, veuillez expliquer si vous avez réussi.

Were you put on Leave Without Pay (LWOP)?/Avez-vous été mis en congé non payé (CNP)? *

Yes/Oui
No/Non

If yes, on what date?/Dans l'affirmative, à quelle date? *

How many months did your LWOP last?/Combien de mois votre CNP a-t-il duré? *

Did you apply for EI once you were placed on LWOP?/Avez-vous présenté une demande d'assurance-emploi une fois que vous avez été placé en CNP?

Yes, approved/Oui, approuvé
Yes, denied/Oui, refusé
No/Non

EI Comments/Commentaires de l'assurance-emploi *

Did you apply for another job while on leave?/Avez-vous postulé pour un autre emploi pendant votre congé? *

Yes/Oui
No/Non

Did the federal government require you to complete a conflict of interest form?/Le gouvernement fédéral a-t-il exigé que vous remplissez un formulaire de conflit d'intérêts? *

Yes/Oui
No/Non
Uncertain/Incertain

Were you successful at obtaining alternate employment?/Avez-vous réussi à obtenir un autre emploi? *

Yes/Oui
No/Non

Since the mandate's suspension on June 20, 2022, have you returned to your position?/Depuis la suspension du mandat le 20 juin 2022, êtes-vous revenu à votre poste? *

Yes/Oui
No, I requested additional LWOP/Non, j'ai demandé un CNP supplémentaire
No, I am still on sick leave/Non, je suis toujours en congé de maladie
Other/Autres

If yes, on what date?/Dans l'affirmative, à quelle date? *

Other – please provide additional details in the text box below/Autre – veuillez fournir des détails supplémentaires dans l'encadré ci-dessous *

If no, why?/Si non, pourquoi? *

Is there anything else you would like to share with us about your employer’s actions during the implementation of this policy?/Y a-t-il autre chose que vous aimeriez partager avec nous au sujet des actions de votre employeur au cours de la mise en œuvre de cette politique?

Confirm that you are not a participant (named party/claimant) in any other active legal cases pursuing this issue with the employer, including, but not limited to the Rocco Galati or Michael Bergman cases./Confirmez que vous n'êtes pas un participant (partie nommée / demandeur) dans toute autre affaire juridique active poursuivant cette question avec l'employeur, y compris, mais sans s'y limiter, les cas Rocco Galati ou Michael Bergman. *

Yes, I am already involved in a legal case / Oui, je fais déjà partie d’une autre procédure judiciaire.
No, I NEED HELP! / Non, j’ai besoin d’aide.

Would you like to pursue legal action against the Federal Government regarding the COVID-19 Vaccination Policy?/Souhaitez-vous intenter une action en justice contre le gouvernement fédéral concernant la politique de vaccination COVID-19? *

Yes/Oui
Not Sure/Pas certain
No/Non

Is there anything else you would like to share with us about your situation?/Y a-t-il autre chose que vous aimeriez partager avec nous au sujet de votre situation?

If we need to contact you, what is your preferred method?/Si nous devons vous contacter, quelle est votre méthode préférée? *

Phone/Téléphone
Email/Courrier électronique

By submitting this survey, it does not automatically enter you into our legal case. This is preliminary evidence collection to identify the strongest path forward for our members./En soumettant ce sondage, il ne vous entre pas automatiquement dans notre dossier juridique. Il s'agit d'une collecte de preuves préliminaires pour identifier la voie à suivre la plus solide pour nos membres.

Multiple Choice *

I declare that the statements in this survey are true to the best of my knowledge.